Selbstauskunft fuer Pflegestellen Phoenix Dog Rescue e.V. / Dokumente und Fragebögen

Selbstauskunft fuer Pflegestellen
Phoenix Dog Rescue e.V.

Vielen Dank, dass Sie kuenftig unseren Verein Phoenix Dog Rescue e.V. als Pflegestelle unterstuetzen moechten. Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen. Die Selbstauskunft wird ausgefuellt und unterschrieben bevorzugt per Mail an phoenix.dog.rescue@gmx.de versendet.

Zu Ihrer Person Vor- und Nachname: Strasse und Hausnummer: PLZ und Ort: Geburtsdatum: Festnetznummer: Handynummer: E-Mail: Gewuenschter Kontakt (Mail, Handy, Festnetz, telefonisch oder per WhatsApp): Beste Erreichbarkeit (Uhrzeit von bis):

Verfuegen Sie ueber ein Facebook-Profil? ja nein

Facebook-Profillink (falls vorhanden): Beruf: Berufsstatus (Vollzeit / Teilzeit mit Stundenangabe / Schichtdienst / Rentner / anderes): Personalausweis- / Reisepassnummer:

Gewuenschter Pflegehund Wie heisst der Hund, den Sie gerne in Pflege nehmen moechten?

Wie lange darf der Hund bei Ihnen auf der Pflegestelle bleiben?

solange wie noetig
er sollte schnellstmoeglich ein Zuhause finden
maximal Wochen / Monate (bitte eintragen)

Wenn befristet: maximal wie viele Wochen / Monate? Wenn Sie uns noch weitere Informationen mitteilen moechten (zum gewuenschten Hund):

Hatten Sie bereits mit jemandem von Phoenix Dog Rescue e.V. bezueglich des o.g. Hundes Kontakt?

ja nein

Wenn ja, mit wem?

Hinweis: Bitte informieren Sie sich bei Ihrer Stadt, ab welcher Aufenthaltsdauer ein Pflegehund steuerlich angemeldet werden muss. Eventuell anfallende Hundesteuer, Futterkosten sowie Anschaffungskosten fuer Zubehoer (Naepfe, Decken, Koerbchen etc.) sind von der Pflegestelle zu tragen. Tierarztbesuche muessen ausser im Notfall vorher mit dem Verein abgesprochen werden.

Haben Sie (falls erforderlich) einen Sachkundenachweis bzw. Hundefuehrerschein? ja nein

Wenn ja, welchen?

Wohnsituation

Leben weitere Personen mit Ihnen im Haushalt?

Ehe- / Lebenspartner (Name, Geburtsdatum): Beruf des Partners: Berufsstatus des Partners (z.B. Vollzeit / Teilzeit mit Stundenangabe / Schichtdienst / Rentner / anderes): Kinder im Haushalt (Anzahl und Alter): Weitere Personen (z.B. Eltern) im Haushalt (Anzahl und Alter):

Wie wohnen Sie?

Haus

Wohnung

Erdgeschoss Welche Etage? Aufzug vorhanden

Garten

Hof

Balkon vorhanden?

Wohnungsstatus: Eigentum Miete

Bei Mietern: liegt eine schriftliche Einverstaendniserklaerung des Vermieters zur Hundehaltung vor? ja nein

Erhaelt der Verein eine Kopie der Einverstaendniserklaerung? ja nein

Ist der Garten / Hof sicher eingezaeunt? ja nein

Wenn ja, wie hoch ist der Zaun (in m)?

Falls nicht eingezaeunt: waeren Sie bereit, Garten / Hof ausreichend abzusichern? ja nein

Wie ist die Umgebung? (laendlich, Stadtrand, Stadtmitte) Wie weit ist es bis zur naechsten Gruenflaeche? Seit wann wohnen Sie dort?

Ist in naher Zukunft ein Umzug oder groessere Umbau- / Renovierungsarbeiten geplant? ja nein

Wenn ja, welche und ueber welchen Zeitraum?

Erfahrungen und Haustiere

Haben Sie bereits Hundeerfahrung?

Ich hatte zuvor schon eigene Hunde
Ich habe gegenwaertig eigene Hunde
Ich hatte noch nie einen Hund

Haben Sie eigene Hunde? ja nein

Wenn ja: wie viele, Alter, Geschlecht(er)?

Sind Ihre Hunde kastriert / sterilisiert? ja nein

Ist / sind Ihr(e) Hund(e) vertraeglich? ja nein

Mit wem vertraeglich, mit wem nicht?

Hatten Sie schon einmal einen Pflegehund? ja nein

Wenn ja, wie viele insgesamt und von welchem / welchen Verein(en)?

Haben Sie derzeit einen oder mehrere Pflegehunde? ja nein

Wenn ja, wie viele, von welchem Verein, Geschlecht(er), kastriert/sterilisiert, Vertraeglichkeit?

Haben Sie Katzen? ja nein

Wenn ja: Anzahl, Alter, haben die Katzen Hundeerfahrung? Leben noch andere Tiere im Haushalt? (Anzahl, Art, Alter)

Sind die im Haushalt lebenden Tiere kastriert? ja nein

Woher sind die vorhandenen Tiere? (Tierschutz, Zuechter, privat)

Lebten frueher schon einmal Tiere im Haushalt? ja nein

Wenn ja: welche und woher (Tierschutz, Zuechter, privat)? Sind fruehere Haustiere verstorben, verschwunden oder mussten abgegeben werden? Bitte mit Begruendung.

Zusammenleben mit Ihrem kuenftigen Pflegehund

Sind alle Familienmitglieder damit einverstanden, den o.g. Hund als Pflegestelle zu betreuen? ja nein

Sind bei einem Familienmitglied Allergien gegen Hunde bekannt? ja nein

Wenn ja, bitte naeher erlaeutern: Wie lange wird der Hund taeglich alleine sein (ca.)? Wie oft und wie lange planen Sie mit ihm spazieren zu gehen? Wo wird der Hund leben? In welchen Raeumen darf er sich aufhalten, in welchen nicht? Darf er in den Garten?

Planen Sie, sich fuer die Ankunft und Eingewoehnungsphase des Hundes Urlaub zu nehmen? ja nein

Wenn ja, wie lange?

Ist es Ihnen moeglich, den Hund an einem zentralen Treffpunkt oder am Flughafen Frankfurt mit Ihrem Fahrzeug und einer Begleitperson abzuholen? ja nein

Was wuenschen Sie sich von Ihrem Pflegehund? Wie sollte er sein? (z.B. lieb, verschmust, aktiv, ruhig, verspielt, vertraeglich)

Koennen Sie im Fall einer Erkrankung oder eines unvorhergesehenen Ereignisses den Hund anderweitig unterbringen? ja nein

Wenn ja, wo, wie und bei wem? (Bitte Namen, Adresse, Telefon, Handy, E-Mail angeben)

Haben Sie kuenftig eine Reise geplant? ja nein

Wenn ja: wann, wie lange, wohin und mit welchem Verkehrsmittel? Bitte nennen Sie uns einen zweiten Ansprechpartner, den wir im Notfall kontaktieren duerfen, falls Sie nicht zu erreichen sind (Name, Adresse, Telefon, Handy, E-Mail).

Sollten Sie oder jemand aus Ihrer Familie mit dem Pflegehund nicht zurechtkommen, sind Sie damit einverstanden, den Hund bei sich zu behalten, bis eine neue Pflegestelle gefunden ist? ja nein

Wenn Sie uns noch weitere Informationen mitteilen moechten:

Sind Sie damit einverstanden, dass Ihre persoenlichen Daten zum Zweck der Vermittlung Ihres Pflegehundes ggf. an eine dritte Person (potentielle Adoptanten zur Kontaktaufnahme zwecks Terminvereinbarung) weitergegeben werden? ja nein

Weitere Informationen (z.B. zur Datenweitergabe): Ab wann koennte Ihr Pflegehund anreisen?

Grundsaetzliche Wuensche an einen Pflegehund

Groesse des Hundes

klein mittel gross egal

Wunschgroesse bis (cm):

Alter des Hundes

Welpe aelterer Hund

Hund mit Handicap? (welche Behinderung / welches Handicap) Wunschalter (von - bis): Welche Fellfarbe sollte der Hund haben? (Farbe oder "egal")

Verträglichkeit (ankreuzen, was fuer Sie wichtig ist):

hundevertraeglich katzenvertraeglich kinderfreundlich

Erklaerungen und Einverstaendnisse

Ich erklaere mich einverstanden, dass ich als Pflegestelle die Kosten fuer Tierzubehoer und Futter uebernehme. Der Verein uebernimmt die Kosten fuer die Versicherung sowie fuer notwendige Tierarztbesuche. Tierarztbesuche muessen vorher mit dem Verein abgesprochen und genehmigt werden, andernfalls kann es sein, dass ich den Tierarzt selbst bezahlen muss. Ich erklaere mich mit der Speicherung meiner Daten einverstanden sowie mit der Kontaktaufnahme, wenn kuenftig ein Hund mit den von mir angegebenen Eigenschaften eine Pflegestelle sucht. Ich bestaetige, alle Fragen wahrheitsgemaess beantwortet zu haben und bin mir bewusst, dass falsche Angaben zu einer Aufloesung des Pflegestellenvertrages fuehren koennen. Ort, Datum: Unterschrift:

Fragen oder Anregungen Haben Sie noch Fragen oder Anregungen fuer uns?

Vielen Dank fuer Ihre Unterstuetzung und Ihr Vertrauen in unseren Verein und unsere Arbeit. Wir wuenschen Ihnen und Ihrem Pflegehund eine schoene und harmonische Zeit.

Bitte senden Sie die von Ihnen ausgefuellte Selbstauskunft und die beigefuegte Datenschutzvereinbarung unterschrieben zurueck, bevorzugt per Mail an: phoenix.dog.rescue@gmx.de
oder per Post an: Sabrina Jung, Alte Reihe 50, 27616 Beverstedt.

Datenschutzhinweise und Zustimmung

Hinweise zur Datenverarbeitung von Phoenix Dog Rescue e.V.

Das Thema Datenschutz ist fuer unseren eingetragenen Verein besonders wichtig. Wir beachten die gesetzlichen Bestimmungen zum Datenschutz und schuetzen Ihre personenbezogenen Daten ordnungsgemaess. Die Daten werden insbesondere zur Identifikation, Korrespondenz, Vertragserstellung sowie ggf. Rechnungsstellung genutzt. Personenbezogene Daten koennen im Rahmen der Vertragsbeziehung an zustaendige Behoerden, Vorkontrolleure, Nachkontrolleure, Transporteure, Finanzamt, Steuerberater, Banken oder andere Zahlungsdienstleister weitergegeben werden, soweit dies zur Vertragserfuellung erforderlich ist.

Sie haben die in der DSGVO festgelegten Betroffenenrechte (z.B. Auskunft, Berichtigung, Loeschung, Einschraenkung der Verarbeitung, Datenuebertragbarkeit, Widerspruchsrecht und Beschwerderecht bei einer Aufsichtsbehoerde). Phoenix Dog Rescue e.V. trifft alle vertretbaren technischen und organisatorischen Massnahmen, um den Schutz und die Sicherheit Ihrer Daten zu gewaehren.

Ich habe die Datenschutzhinweise zur Kenntnis genommen und stimme diesen zu. Ort, Datum (Datenschutz-Zustimmung): Name in Druckbuchstaben: Unterschrift (Datenschutz):